FASTHUG-BIDS: S
Prueba de Ventilación Espontánea (PVE o SBT)
La prueba de ventilación espontánea (PVE o SBT) es la herramienta estándar para evaluar la capacidad del paciente de respirar sin soporte ventilatorio y constituye el paso más importante en el proceso de liberación de la ventilación mecánica. Su realización diaria es segura, eficaz y reduce significativamente la duración de la ventilación mecánica, la estancia en UCI y la mortalidad.
Importancia y fundamento de la PVE
Aproximadamente 40% del tiempo que un paciente pasa en ventilación mecánica se dedica al proceso de destete. Globalmente, cerca de 20 millones de personas reciben ventilación mecánica anualmente, y la ventilación prolongada se asocia con complicaciones graves como neumonía asociada a ventilador, disfunción diafragmática, delirium, debilidad adquirida en UCI y mayor mortalidad.
La PVE permite identificar precozmente a los pacientes que pueden respirar espontáneamente, acelerando la extubación y reduciendo la exposición a estas complicaciones.
JAMA · Investigación Original · Paciente Crítico
PSV 30 min vs Pieza T 2h en Pruebas de Respiración Espontánea
Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que evalúa si una prueba de respiración espontánea (PRE) menos exigente —30 minutos con soporte de presión (PSV)— resulta en mayor tasa de extubación exitosa frente a la estrategia más exigente de 2 horas con pieza T.
82.3%
Extubación exitosa
Grupo PSV 30 min
74.0%
Extubación exitosa
Grupo Pieza T 2h
+8.2%
Diferencia absoluta
IC 95%: 3.4%–13.0%
p=.001
Significación estadística
Resultado primario
Hallazgos Clave
- PSV 30 min logró 8.2% más extubaciones exitosas que Pieza T 2h (p=.001)
- Tasa de reintubación similar: 11.1% PSV vs 11.9% Pieza T (p=.63)
- Mortalidad hospitalaria significativamente menor con PSV: 10.4% vs 14.9% (p=.02)
- Mortalidad a 90 días: 13.2% PSV vs 17.3% Pieza T (HR=0.74; p=.04)
- Estancia en UCI y hospital sin diferencias significativas
Conclusión Principal
Una PRE de 30 minutos con PSV resulta en tasas significativamente más altas de extubación exitosa que 2 horas con pieza T, sin aumentar la reintubación. Estos hallazgos apoyan el uso de una estrategia más corta y menos exigente para las pruebas de respiración espontánea.
Recomendación: PSV 30 min
Evidencia Nivel I
Comparación de Resultados Principales
Diseño y Métodos
Diseño del Estudio
- Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico
- 18 UCI en España (ene 2016 – abr 2017)
- Seguimiento hasta julio 2017
- Análisis por intención de tratar
- Aleatorización 1:1 con bloques opacos de 4 pacientes por centro
Criterios de Inclusión
- ≥18 años con VM ≥24 horas
- Resolución/mejora de causa de intubación
- Estabilidad hemodinámica (PAS 90–160 mmHg, FC <140/min)
- Glasgow ≥13
- SpO₂ >90% con FiO₂ ≤0.4; FR <35/min
- Secreciones no copiosas (<3 aspiraciones en 8h)
Intervenciones
✓ Grupo PSV (n=575)
- PRE de 30 minutos
- Soporte de presión de 8 cmH₂O
- PEEP = 0
- FiO₂ sin cambios respecto a VM previa
◎ Grupo Pieza T (n=578)
- PRE de 2 horas
- Ventilación con pieza T (sin soporte)
- FiO₂ sin cambios respecto a VM previa
- Mayor carga de trabajo respiratorio
Desenlaces
| Tipo | Desenlace | Definición |
|---|---|---|
| Primario | Extubación exitosa | Libre de VM invasiva 72h tras primera PRE |
| Secundario | Reintubación | Reintubación dentro de 72h post-extubación |
| Secundario | Estancia UCI/Hospital | Días de ingreso |
| Secundario | Mortalidad | Hospitalaria y a 90 días |
| Exploratorio | Traqueostomía | Necesidad de traqueostomía |
| Post hoc | Escala Borg | Disnea al final de la PRE (0–10) |
Cálculo Muestral
Basado en tasa de extubación exitosa esperada del 75% y un incremento absoluto del 7%, con α=0.05 y potencia del 80%, se estimaron 540 pacientes por grupo. Se realizó un análisis intermedio a los 500 pacientes (diferencia no significativa), completándose el reclutamiento planificado.
\[ n = \frac{(z_{\alpha/2} + z_{\beta})^2 \cdot [p_1(1-p_1) + p_2(1-p_2)]}{(p_1 - p_2)^2} \]
Resultados
Flujo de Participantes
Figura 1. Flujo de participantes en el ensayo. De 2.649 pacientes con VM ≥24h, 1.153 fueron aleatorizados.
Resultado Primario: Extubación Exitosa
82.3%
PSV 30 min
473/575 pacientes
74.0%
Pieza T 2h
428/578 pacientes
HR 1.54
Hazard Ratio
IC 95%: 1.19–1.97
p=.001
Valor p
Estadísticamente significativo
Curva de Kaplan-Meier — Extubación Exitosa
Figura 2. Probabilidad de extubación exitosa tras primera PRE. El grupo PSV muestra superioridad significativa (HR=1.54; p<.001).
Resultados Secundarios y Exploratorios
| Desenlace | PSV 30 min | Pieza T 2h | Diferencia (IC 95%) | p |
|---|---|---|---|---|
| Extubación tras 1ª PRE | 92.5% (532) | 84.1% (486) | +8.4% (4.7–12.1) | <.001 |
| Reintubación 72h | 11.1% (59) | 11.9% (58) | -0.8% (-4.8 a 3.1) | .63 |
| Estancia UCI (mediana) | 9 días (IQR 5–17) | 10 días (IQR 5–17) | -0.3 días (-1.7 a 1.1) | .69 |
| Estancia hospital (mediana) | 24 días (IQR 15–40) | 24 días (IQR 15–39) | +1.3 días (-2.2 a 4.9) | .45 |
| Mortalidad hospitalaria | 10.4% (60) | 14.9% (86) | -4.4% (-8.3 a -0.6) | .02 |
| Mortalidad 90 días | 13.2% (76) | 17.3% (100) | -4.1% (-8.2 a 0.01) | .04 |
| Traqueostomía | 7.1% (41) | 8.7% (50) | -1.5% (-4.6 a 1.6) | .38 |
| Mortalidad UCI (post hoc) | 5.0% (29) | 6.6% (38) | -1.5% (-4.2 a 1.1) | .26 |
Mortalidad Comparativa
Tasa de Reintubación
Regresión Logística Multinivel (Post Hoc)
Efecto aleatorio hospitalario sobre extubación exitosa: OR mediana = 1.56 (p<.001). Tras ajuste, el efecto de PSV persiste: OR ajustado = 1.64 (IC 95%: 1.23–2.20; p=.001).
| Variable | OR ajustado | IC 95% | p |
|---|---|---|---|
| Grupo PSV (vs Pieza T) | 1.64 | 1.23–2.20 | .001 |
| Duración VM antes de PRE | 0.96/día | 0.94–0.98 | <.001 |
| EPOC | 0.62 | 0.44–0.87 | .006 |
Análisis de Subgrupos
Riesgo Relativo de Extubación Exitosa por Subgrupo
Todos los subgrupos favorecen PSV 30 min. RR >1 indica beneficio con PSV.
Gráfico de Subgrupos
Características Basales (Grupos Balanceados)
| Característica | PSV 30 min (n=575) | Pieza T 2h (n=578) |
|---|---|---|
| Edad mediana (RIC), años | 65 (52–75) | 63 (53–73) |
| Mujeres, n (%) | 223 (38.8%) | 205 (35.5%) |
| APACHE II mediana (RIC) | 16 (11–22) | 16 (11–22) |
| EPOC, n (%) | 110 (19.1%) | 118 (20.4%) |
| Enf. cardiovascular, n (%) | 146 (25.4%) | 162 (28.0%) |
| Diabetes mellitus, n (%) | 123 (22.0%) | 147 (25.8%) |
| Días VM antes de PRE, mediana | 4 (2–8) | 4 (2–8) |
| Ingreso médico no respiratorio | 215 (37.4%) | 206 (35.6%) |
| Ingreso médico respiratorio | 189 (32.9%) | 190 (32.9%) |
| Cirugía urgente | 105 (18.3%) | 113 (19.6%) |
Discusión y Conclusiones
Interpretación de Resultados
- La PRE con PSV 30 min fue mejor tolerada: 92.5% completaron la PRE vs 84.1% con pieza T
- La mayor tasa de extubación exitosa con PSV se explica por más pacientes extubados tras la PRE, no por menor reintubación
- El tiempo hasta reintubación fue similar (~24h en ambos grupos), descartando fallo respiratorio inmediato post-PSV
- La autoextubación durante la PRE fue más frecuente en el grupo pieza T, indicando peor tolerancia
- La mortalidad hospitalaria y a 90 días fue significativamente menor con PSV, sin explicación por diferencias en reintubación o APACHE II
Contexto con Literatura Previa
- Metaanálisis previo (Sklar 2017): pieza T replica mejor la fisiología post-extubación
- Metaanálisis (Burns 2017): PSV logra mayor tasa de extubación exitosa
- Guías ATS 2017: recomiendan PSV con evidencia moderada
- Matic 2004: PSV 2h vs pieza T 2h mostró diferencia similar (80% vs 73%)
- Este ensayo resuelve la controversia con el mayor tamaño muestral hasta la fecha
Limitaciones
- Uso de VNI y cánula nasal de alto flujo no protocolizado post-extubación
- Investigadores y médicos no cegados a la asignación
- 36 pacientes (3.1%) extubados fuera de protocolo (análisis de sensibilidad no mostró sesgo)
- Sin ajuste por comparaciones múltiples en análisis secundarios
Conclusión Final
En pacientes con ventilación mecánica, una PRE de 30 minutos con PSV de 8 cmH₂O resulta en tasas significativamente más altas de extubación exitosa que 2 horas con pieza T, sin incrementar la reintubación ni el fracaso respiratorio post-extubación. Estos hallazgos apoyan firmemente el uso de una estrategia más corta y menos exigente para las pruebas de respiración espontánea en la práctica clínica habitual.
PSV 30 min: Estrategia Recomendada
HR extubación exitosa: 1.54
Reducción mortalidad hospitalaria: 4.4%
Sin diferencia en reintubación
Resumen Visual de Beneficios PSV vs Pieza T